Die chirurgische Ablation

Bereits 1987 wurde zur chirurgischen Behandlung eines Vorhofflimmerns die sogenannte Cox-Maze-Operation entwickelt, mit der sich ein Vorhofflimmern durch eine spezielle „Schnitt- und Nahttechnik" beheben lässt. Der Durchbruch gelang dem US-amerikanischen Herzchirurgen James L. Cox, der die erste Version der sogenannten „Maze-Operation“ (maze = engl. Labyrinth) entwickelte.

Früher wurde der Schnitt mit einem Skalpell durchgeführt und anschließend vernäht. Der Eingriff bestand darin, dass in beiden Vorhöfen mit verschieden ausgerichteten Schnitten Narben erzeugt wurden, um diese Herzrhythmusstörung zu beseitigen und einen normalen, regelmäßigen Herzrhythmus (Sinusrhythmus) wieder herzustellen. Die klassische Cox-Maze-Operation beinhaltete zunächst das Entfernen beider Vorhofohren. Mit der Zeit kam man im Hinblick auf nicht erfolgreiche operative Ergebnisse davon ab, das rechte Vorhofohr zu entfernen. Hintergrund des Eingriffs ist die Erkenntnis, dass vor allem das linke Vorhofohr (umgangssprachlich „Blinddarm des Herzens“ genannt) mit Schlaganfällen in Verbindung gebracht wird. Durch diese unkoordinierte Tätigkeit der linken Vorkammer können sich bei Vorhofflimmern-Patienten dort leicht Thromben (Blutgerinnsel) bilden und später ins Gehirn gelangen. Der Nachteil dieses als Goldstandard der chirurgischen Vorhofflimmern-Therapie geltenden Verfahrens ist jedoch dessen hohe Komplexität, weshalb es nur selten und zumeist im Rahmen einer aus anderen Gründen erforderlichen Herzoperation zum Einsatz kommt.

Bei der Ablation der linken Vorkammer handelt es sich oft um eine im Rahmen einer Bypass- oder Herzklappen-Operation vorgenommene Verödung von innen. Dieser Eingriff erfolgt minimal-invasiv über einen ca. 5 cm langen Schnitt in der Brustumschlagsfalte der rechten Brustkorbseite. Da hierfür der Vorhof (Muskeltasche des Herzens) eröffnet werden muss, kommt für zirka 30-40 Minuten eine Herz-Lungen-Maschine zum Einsatz, die die Pumpfunktion des Herzens ersetzt. Eingesetzt werden spezielle Ablationssonden, die durch Hitze oder Kälte das Vorhofgewebe an bestimmten Stellen veröden. Die Ablation selbst dauert etwa 5-20 Minuten, der gesamte Eingriff zirka 1,5 Stunden.

Eine Verödung von außen, ohne dass dazu der linke Vorhof eröffnet werden muss, stellt die Isolierung der Lungenvenen (Pulmonalvenen) dar. Lungenvenen sind die Blutgefäße, die sauerstoffreiches Blut aus der Lunge zum linken Vorhof des Herzens transportieren. Bei diesem Verfahren, das oft im Rahmen einer Bypass-Operation (Umleitung der Blutversorgung) ohne Anschluss an eine Herz-Lungen-Maschine angewendet wird, werden die Pulmonalvenen mittels einer bestimmten Klemme verödet. Danach bleibt der Patient etwa einen Tag auf der Intensivstation und zirka 4-8 weitere Tage im Krankenhaus.

Bei der endoskopischen Ablation (Schlüsselloch-Chirurgie per Endoskop) kann durch moderne Sonden über Schnitte von nur zirka 1 cm Länge effektiv und sicher die Isolierung der Lungenvenen bewerkstelligt werden, ohne den Brustkorb zu eröffnen oder eine Herz-Lungen-Maschine einsetzen zu müssen. Über kleine Hülsen können sowohl spezielle Instrumente als auch das Ablationsinstrument selbst eingeführt werden. Eine videoskopische Kamera zeigt, wo das Ablationsinstrument eingeführt werden muss. Das ebenfalls unter Vollnarkose durchgeführte und als schonend geltende Verfahren dauert etwa 2 Stunden. Nach meist nur 3 Tagen können die Patienten die Klinik wieder verlassen.

Die chirurgische Ablation ist bei Vorhofflimmern zwar sehr erfolgreich, aber keinesfalls die erste Option. Die medikamentöse Therapie wird immer eine elementare Rolle spielen, jedoch erweitern sich mit den technologischen Verbesserungen die Therapiemöglichkeiten von Vorhofflimmern. In aller Regel wird, wenn Medikamente nicht oder nicht dauerhaft zum Ziel führen, zunächst eine Katheterablation durchgeführt. Bei Patienten mit anfallsartigem Vorhofflimmern führt diese in zirka 80 % der Fälle zu einer Heilung. Bei Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern führt die Katheterablation hingegen selbst nach einem zweiten Eingriff nur in 50 % der Fälle zum Erfolg. Stellt sich dieser nicht ein, sollte ein operatives Verfahren erwogen werden, wofür sich bei Patienten ohne sonstige Herzerkrankung in erster Linie die besonders schonende, videogestützte endoskopische Ablation anbietet.

Empfohlen wird eine chirurgische Ablation gerade bei jungen Patienten mit früherem Schlaganfall oder einer Linksherzinsuffizienz. Darüber hinaus ist die Operation sinnvoll, wenn ohnehin ein herzchirurgischer Eingriff erforderlich ist und das Vorhofflimmern dann gleich mit behandelt werden kann. Die Erfolgsraten nach der chirurgischen Ablation liegen bei anfallsartigem Vorhofflimmern bei etwa 90 % und anhaltendem Vorhofflimmern bei ca. 80 %.¹