Titel: Neue europäische Leitlinien zu Vorhofflimmern: Patient im Mittelpunkt
Erstmals gemeinsam und in Abstimmung mit den europäischen Fachgesellschaften für Herzrhythmus, Schlaganfall und Herzchirurgie hat die europäische Gesellschaft für Kardiologie die Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Vorhofflimmerns, die auch für deutsche Ärzte sehr maßgeblich sind, auf den neusten Stand gebracht.1 Eine wichtige Neuerung: die Forderung einer integrierten Versorgung von Vorhofflimmerpatienten durch ein Herz-Team, welches neben Kardiologen und Elektrophysiologen auch Neurologen und Herzchirurgen umfasst. Angesichts der Vielgestaltigkeit des Vorhofflimmerns, dem damit verbundenen erhöhten Risiko für Schlaganfälle, Klinikeinweisungen und reduzierte Lebensqualität, bedarf es zur Sicherung einer individuell optimierten Therapie einer auf der Teamarbeit von Experten verschiedener Fachdisziplinen aufbauenden Versorgung. Sinnvoll erscheint die Bildung eines Herz-Teams vorrangig in schwierigen Fällen, etwa nach einem Schlaganfall oder bei Blutungen. Den Teamgedanken aufgreifend, soll auch der Patient bei allen Therapieentscheidungen stärker und eigenverantwortlich mit einbezogen werden. Denn nur wenn Patienten ihre Erkrankung und mögliche Konsequenzen hinreichend verstehen, lässt sich eine langfristige Einhaltung der verordneten Therapien auch tatsächlich gewährleisten. Hintergrund dieser Empfehlung ist die Erkenntnis, dass doch recht viele Vorhofflimmerpatienten trotz des bestehenden Schlaganfallrisikos eine erforderliche orale Antikoagulation (Gerinnungshemmung) bereits nach wenigen Monaten unter- oder ganz abbrechen. Zugleich kommen die Ärzte somit dem Wunsch nach, dass Patienten in die Entscheidung über die Antikoagulation miteinbezogen werden möchten.
Titel: Neues zur Diagnostik und Therapie des Vorhofflimmerns
Die neuen Leitlinien betonen die Bedeutung einer möglichst frühzeitigen Diagnose des Vorhofflimmerns. Empfohlen wird hierzu die regelmäßige Durchführung von Elektrokardiogramm (EKG)-Messungen bei über 65-jährigen Patienten. Denn viele Menschen haben Vorhofflimmern, ohne es zu wissen. Nach einem ischämischen Schlaganfall oder einer TIA (transitorische ischämische Attacke bzw. kurzfristige Durchblutungsstörung des Gehirns) wird zum Aufspüren eines noch unbekannten Vorhofflimmerns zu einem Langzeit-EKG über 72 Stunden oder länger geraten. Bei Patienten mit einem Herzschrittmacher soll die routinemäßige Geräteabfrage für die Suche nach einem „stummen Vorhofflimmern“ genutzt werden. Das stumme Vorhofflimmern ist mit kurzen Episoden atrialer Tachyarrhythmien (AHRE, Kombination aus Herzrhythmusstörung und schnellem Herzschlag) die Vorstufe des Vorhofflimmerns. In Ausnahmefällen kann unter Berücksichtigung des individuellen Risikos bereits bei Patienten mit dieser Form der Arrhythmie eine Gerinnungshemmung erörtert werden. Im Normalfall sollte diese jedoch nur eingeleitet werden, wenn im EKG tatsächlich ein Vorhofflimmern bestätigt wurde.
Im Vordergrund der Therapie stehen die Beseitigung der Symptome sowie die Minimierung von Vorhofflimmer-Risiken, wie ein Schlaganfall. Ziel ist zum einen die Wiederherstellung des normalen Herzschlags, den sogenannten Sinusrhythmus, und zum anderen die Vermeidung der Bildung von Thromben (Gerinnsel). Zur Vermeidung eines Schlaganfalls durch Thromben werden als Therapie der ersten Wahl die direkten oralen Antikoagulanzien empfohlen. Vitamin-K-Antagonisten sind weiterhin eine valide, bei Patienten mit mechanischen Herzklappen sogar die einzige Therapieoption. Nachteil hierbei: die Patienten müssen regelmäßig ihren Arzt aufsuchen, um ihre Gerinnungswerte zu kontrollieren und die Dosis des Wirkstoffs gegebenenfalls anzupassen. Keinen Platz mehr in der Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern haben dagegen Plättchenhemmer (z.B. ASS). Plättchenhemmer gehören im Gegensatz zu den Gerinnungshemmern zu einer anderen Wirkstoffgruppe und haben eine deutlich schwächere Wirkung als Antikoagulanzien.
Zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos wird der sogenannte CHA2DS2-Vasc-Score als Entscheidungsgrundlage für oder gegen eine Gerinnungshemmung (Blutverdünnung) zur Schlaganfallvorbeugung verwendet. Hierbei werden bestimmte Indikationen bzw. Begleiterkrankungen wie ein vorrausgegangener Schlaganfall, Diabetes oder Bluthochdruck berücksichtigt und somit in die Therapieentscheidung einbezogen. Bei einem Wert von 2 bei Frauen und 1 bei Männern wird nun empfohlen, individuell eine Blutverdünnung in Betracht zu ziehen. Bei einem höheren Wert (≥3 bei Frauen und ≥2 bei Männern) ist dagegen die Gerinnungshemmung dringlich angebracht.
In Bezug auf die medikamentöse, herzfrequenzsenkende Therapie (Frequenz- und Rhythmuskontrolle) zur Wiederherstellung des normalen Herzschlags gibt es keine Neuigkeiten. Bei stabilem Kreislauf des Patienten wird die medikamentöse, herzfrequenzsenkende Therapie empfohlen. Wenn Medikamente (z.B. Antiarrhythmika) nicht oder nicht dauerhaft zum Ziel führen, wird zur Wiederherstellung und Stabilisierung des Herzrhythmus die chirurgische Verödung des Herzmuskelgewebes (Katheterablation) durchgeführt. Mit den neuen Leitlinien ist die Katheterablation zur Therapie der ersten Wahl bei Vorhofflimmerpatienten aufgestiegen, wenn diese unter antiarrhythmischen Medikamenten wiederholt belastende Symptome entwickeln. Für Patienten mit vorübergehendem, anfallsartigem (= paroxysmalem) Vorhofflimmern und mit schweren Beschwerden gibt es ebenfalls eine starke Empfehlung, alternativ zu Antiarrhythmika die Katheterablation als Ersttherapie zu erwägen.
